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Welche Impfungen hat Ihr Kind wann bekommen (Daten aus dem Impfausweis)? (F 1.0) *

Wo haben Sie diese gemeldet? (F 3.0) *

Welche Impfschäden sind in Ihrem Fall anerkannt worden? (F 2.0) *

Welche Impfschäden haben Sie bisher gemeldet? (F 4.0) *

Wie wurde bisher auf Ihre Meldung reagiert? (F 5.0) *

Was haben Sie bisher unternommen, um den Impfschaden abzuklären? (F 6.0) *

Haben Sie, Ihre Tätigkeiten Dokumentiert? (F 7.0) *

Ja Nein

Impfen Sie Ihr Kind weiterhin? Wenn „Ja“ gegen was? (F 8.0) *

Wir stehen mit Swissmedic in Verbindung. Sind Sie bereit sich durch uns gegebenenfalls mit Vollmacht vertreten zu lassen? (F 9.0) *

Ja Nein

Sind Sie bereit nach Unterzeichnung einer Vertraulichkeitserklärung uns Einblick in die Medizinischen Unterlagen zu Gewähren? (F 10.0) *

Ja Nein